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2018年6月13日 星期三

腎上腺機能亢進的診斷


作者:侯佳君 獸醫師 博士(佳恩動物醫院

上次提到罹患自發性庫興氏症的病例米魯,這次我們來簡單介紹一下,關於腎上腺功能評估的幾個常用方法。


庫興氏症,正式的醫學名詞為『腎上腺機能亢進』。Cushings disease 指的是腦下垂體型的腎上腺機能亢進,Cushings syndrome 泛指腎上腺機能亢進相關的臨床表現。

還是ps先說,2016 年 ACVIM 美國獸醫內科醫學年會裡頭,有一個演講專門討論 incidentaloma 發現時該怎麼處理,incidentaloma 指的是在影像上意外發現異常腫大的情形,是否有意義?該怎麼判斷。在人因為影像的進步 CT 應用更為廣泛,意外發現的一些腫塊,判讀上需要相當小心。

翻成白話一點,影像上發現的腎上腺腫大,跟是不是臨床上有功能的腎上腺機能亢進,是兩件事情喔~ 若是狗狗有典型的腎上腺機能亢進臨床症狀,影像學的發現也支持,仍然建議用腎上腺功能檢查來確定診斷。

腎上腺分泌 cortisol,所以臨床上會檢測 cortisol。可是,內分泌功能通常根據身體當時所需,cortisol 在這個時間點可能多一些,可能少一些。



上面這個圖,三條線分別代表三隻狗狗從早上八點到下午四點,每半個小時抽血一次,測量 cortisol。一天的波動就是這樣子忽高忽低,多一些少一些。



這三個圖放在一起看,圖 三條線代表三隻腎上腺功能正常的狗狗,圖 三條線代表三隻腦下垂體型腎上腺機能亢進的狗狗,圖 三條線代表三隻腎上腺型的腎上腺機能亢進的狗狗。要了解的是,單點 cortisol 的測量,無法用於評估腎上腺功能。



單點 cortisol 的測量,『可能』有意義的情境下,在艾笛森氏症(腎上腺機能低下)及醫源性的庫興氏症。即便如此,艾笛森氏症的診斷,通常還是建議進行 ACTH stimulation test。醫源性庫興氏症可以從病史搜集足夠的訊息來協助診斷,也可以使用 ACTH stimulation test做出確定診斷。



常見用於評估腎上腺功能的方法我們來介紹前三個。



第一個是 urine cortisol:creatinine ratioUCCR)。優點是敏感度極高,缺點是特異性低、偽陽性率極高。同時,動物一緊張 cortisol 分泌一多,一半以上的機會就會出現異常的結果。


如圖所示,來醫院看診、住院期間,腎上腺功能正常的狗狗 UCCR 都會出現異常~

不過,因為 UCCR 所需費用較低,所以還是會鼓勵主人在看診完兩三天後,自己在家裡,收集狗狗早上第一泡尿液檢體,收個兩天,再送到醫院來一起檢查。若是數值大於異常,還是建議接著使用腎上腺功能評估的第二、第三個做法來進一步診斷。



上圖顯示 UCCR 的計算公式,讓同業獸醫師參考~


腎上腺功能評估的第二個方法,為 ACTH stimulation test。還記得單點 cortisol 不太具有診斷價值嗎!評估腎上腺功能的方法之一,是給一個刺激訊號,看狗狗的腎上腺對這個刺激訊號的反應為何。所以在給刺激訊號之前先抽血測 cortisol,給完 ACTH 之後 1-2 個小時第二次抽血測 cortisol,這樣子可以量化腎上腺功能。



腎上腺功能正常的狗狗,刺激後的 cortisol 範圍由藍色線條表示。腎上腺機能亢進的狗狗,由綠色線條表示。而腎上腺機能不足(艾笛森氏症)及醫源性庫興氏症,則由紅色線條表示。


第三個用於評估腎上腺功能的方法,為低劑量的 dexamethasone 抑制試驗。相對於刺激腎上腺的方法,這個抑制的策略是給予定量的負回饋訊號,去測試下視丘、腦下垂體、腎上腺之間的關係,其優點是有可能分別出是否為腦下垂體型的腎上腺機能亢進。缺點為所需時間較長(8小時),且需要三個抽血的時間點。判讀上也是需要一定的功力才判讀的出來呦~

小編是內科醫師,所以對外科治療腎上腺機能亢進的選項,接受度不高…… 在美國歐洲小動物外科專科醫師滿坑滿谷的地方,對於腎上腺型的腎上腺機能亢進,外科治療一直都是一個選項。在台灣,小編相對保守一些。

診斷出庫興氏症後,內科治療是一輩子的事情,需要跟你的獸醫師好好配合,定期監控藥物劑量是否恰當,好好控制還是可以讓狗狗維持相當不錯的生活品質呦~

. 2018612日,於 Suzzallo Library at the University of Wasington。很久沒有這麼被群書圍繞了~感覺特別有學術氣息!



佳恩動物醫院