作者：侯佳君 獸醫師 博士（佳恩動物醫院）
前情提要：腎上腺機能亢進一旦正確診斷後，內科治療是一輩子吃藥的事情。但是，影響內分泌的用藥，不管是 levothyroxine （甲狀腺功能低下）、methimazole/carbimazole（甲狀腺機能亢進）、DOCP （腎上腺功能不足，又稱艾笛森氏症）、或 trilostane （腎上腺機能亢進，又稱庫興氏症），都～需～要～監～控～～～
庫興氏症的藥吃太多，狗狗就會變成艾笛森氏症，早期的 mitotane 作用是不可逆的殺死腎上腺細胞，有些動物腎上腺被過度抑制接著就去天堂了…… trilostane 的作用是可逆的抑制 3β-HSD 酵素進而抑制可體松的合成，可逆代表的是停藥腎上腺細胞就會回復到吃藥前過度旺盛的狀態；帶若是沒有做好監控，還是會造成艾笛森氏症的相關症狀。
Trilostane 仿單上明確指示，吃藥後 4-6 小時進行 ACTH 刺激試驗，用刺激後的 cortisol 來評估腎上腺被抑制的程度是否恰當，用此數據來調整 trilostane 的藥物劑量。然而，此建議是根據 mitotane 的用藥經驗而來，是否適用於 trilostane 的用藥評估，文獻上似乎沒有堅強的證據來支持這樣的做法。加上 ACTH 的取得在台灣在國外一直都是不太容易的狀態，所以不同區域的獸醫師對於 trilostane 的監控，有不同的做法。
監控的目的，希望可以在天平的兩邊找到一個平衡，藥物劑量太高，可能造成 hypocortisolemia, hypoaldosteronism, adrenal necrosis，藥物劑量不足，就無法好好控制腎上腺機能亢進的臨床症狀及相關併發症。
目前文獻上提到 trilostane 的監控，主要分為三種做法：
1. post-ACTH cortisol
2. post-pill baseline cortisol
3. pre-pill cortisol
目前在可以取得 ACTH 的前提下，我們醫院仍是以吃藥後 4-6 小時進行 ACTH 來檢測 cortisol 為主要監控的方法。Trilostane 的仿單目前也是這樣子的建議，刺激後 cortisol 的目標濃度抓在 1.45-5.4ug/dL。
給予外源性高劑量的 ACTH 去刺激腎上腺，可以評估在目前 trilostane 的用藥下腎上腺剩下的功能。傳統上建議使用的 ACTH 劑量為 250 ug/dog，但早在 1999 年 (Kerl et al, JAVMA 1999) 就已發現 5ug/kg 的劑量用於刺激腎上腺就綽綽有餘喔～ 2016年 (Aldridge et al, JVIM 2016) 更有學者嘗試使用 1ug/kg 的劑量，大多數對腎上腺的刺激是理想的，但是 15 隻狗狗裡頭有一隻刺激後的結果倒是不甚理想。小編目前應該會繼續維持 5ug/kg 的 ACTH 劑量。
下面幾篇論文都是去評估使用 ACTH 來監控 trilostane 用藥的文獻，還沒睡著的可以找出來看一下喔～
Ruckstuhl et al; AJVR 2002 論文中，於吃藥後 4 小時進行刺激試驗，目標 cortisol 濃度為 1-2.5ug/dL。
Barker et al; JVIM 2005 論文中，於吃藥後 4 小時進行刺激試驗，目標 cortisol 濃度為 1.44-4.32ug/dL。
Woolcock et al; JAVMA 2016 論文中，於吃藥後 4-6 小時進行刺激試驗，目標 cortisol 濃度希望大於等於 3.2ug/dL。
但是，這個 BUT 很重要，臨床上的表現跟 post-ACTH cortisol 這中間的關係，跟預期中的有落差，有繼續看到這邊的觀眾，可以看一下這篇論文：Boretti et al, Schweiz Arch Tierheilkd 2016. 158(9):631-638.
稍微提醒一下，看科學論文的時候最害怕的就是斷章取義，所以要仔細看實驗設計、樣本數、臨床表現評估（主觀vs客觀）、trilostane 給藥是一天一次還是兩次、trilostane 給藥的劑量等等，結論是可以講得理所當然還是就目前有的發現陳述的結果。愛～注～意～
那來看看 trilostane 監控的第二個選項：post-pill baseline cortisol
這一部份的文獻參考，主要有下列幾個：
Cook and Bond; JAVMA 2010、Burkhardt et al; JVIM 2013、Woolcock et al; JAVMA 2016、MacFarlane et al; Vet Rec 2016。
對看論文有興趣而且不會睡著的稀有品種，請和小編聯絡，可以分享論文全文喔～
這場在 ACVIM 聽到的演講，講者為來自德州農工大學 Texas A&M 的 Dr. Audrey Cook，我們就看看講者的論文發表還有他目前的結論。
Cook and Bond; JAVMA 2010的研究中，103 隻狗狗使用 trilostane 一天一次的治療，吃藥後 4-6 小時抽血，這個血液就是 post-pill baseline cortisol。這個研究同時有 post-pill baseline cortisol 以及 post ACTH cortisol，我們先把重點放在 post-pill baseline cortisol。
在 baseline ≥ 1.3ug/dl 的時候，有 98% 的動物沒有 trilostane 藥物過量的問題，在 baseline ≤2.9ug/dl 的時候，95% 的機會 post ACTH cortisol < 9.1ug/dl。這邊研究的結論顯示，目標 post-pill (4-6hr) cortisol 應介於 1.3-2.9ug/dl。
同時要提醒的是，狗狗的臨床表現，如食慾、喝水量、皮毛狀態等等都需要列為評估項目當中。若是臨床表現佳，post-pill baseline cortisol 的數值建議維持在 1.3-2.9 中間。若是動物臨床狀況有點異常、怪怪的，則還是建議進行 ACTH stimulation test 來做trilostane的藥物劑量評估喔～
這只是其中一篇論文，獸醫師們可能要反覆咀嚼不同論文一陣子，搭配自己臨床上的病例去做統計，才比較感覺得出來 post-pill baseline cortisol 要怎麼運用喔～
那再來看看藥物監控的第三個選項：pre-pill cortisol
根據 MacFarlane 於 2016 年所發表的研究結果來看，在臨床控制穩定（精神、食慾、喝水量、尿量、皮毛狀態等）的狗狗，一天一次的 trilostane 給藥之前所測量的 cortisol，理想目標介於 1.45-5.0ug/dL，不過是必要避免抽血前的緊迫，因為一緊張 cortisol 就會往上多一些～。
文中也提到，給藥前測量的 cortisol 適用於一天一次的給藥，一天兩次的給藥則需更多評估。
所以對於臨床控制穩定的狗狗，trilostane 給藥前 pre-pill cortisol 用於藥物劑量評估，目標濃度為 1.45-5.0 中間。
有看到這邊，而且有看懂的，請私訊小編領取 trilostane 一盒～ 哈哈哈哈哈哈哈～～ 這一篇文章實在是太硬了！
