侯佳君: 庫興氏症 - 腎上腺機能亢進

作者：侯佳君獸醫師博士（佳恩動物醫院）

伊森伊森，我們家寶貝最近一直喝水一直尿尿，你幫我看看他怎麼了～

米魯是把拔馬麻的掌上明珠，家中只有米魯一隻狗狗，主人是對米魯的一舉一動掌握得相當準確的，所以主人說喝多尿多，就是喝多尿多。臨床上水分攝取正常範圍在每公斤體重 60cc左右，跟毛小孩吃鮮食或是吃乾飼料攝取的水分也會不太一樣。若是喝水量超過每公斤體重 100cc，那就是很明確的異常囉～

常見的喝多，都是因為尿多，都尿光光了，體內水份不足，調控機制讓貓咪狗狗自己去找水喝。

我們做的第一項檢測，就是尿液檢查～

尿液檢查顯示，尿比重 1.007，屬於完全不及格的狀態… 水分的調控在身體裡面有數個機制在做調控，晚上睡覺幾個小時沒有進食，水份會被盡量濃縮，大家應該有感覺早上第一泡尿都特別的濃郁，黃黃的，這是正常的。當這些濃縮尿液的調控機制受損，則會出現無法濃縮尿液、尿液比重偏低、晚上出現尿床的狀況，或是平常小便訓練有素的貓貓狗狗，突然開始在不應該小便的地方小便，這些都有可能是尿液濃縮出了問題。

那，是哪個機制出了問題呢？我們先做了一輪完整的最小診斷數據庫，包括全血球計數（complete blood count, CBC），血液生化十五項（Chem 15）、電解質鈉鉀氯（Na, K, Cl）、尿液檢查。搭配十月底的檢驗數據在右側可作為參考。

各位觀眾，厲害的紅白血球機器在白血球分類上面，是一顆一顆白血球分出來的，每一顆白血球經過雷射偵測通道時細胞內的 DNA/RNA 含量偵測出來、細胞大小偵測出來，歸類在五分類的其中一個。這台地表最強的小動物全血球計數機就是 Procyte~ 內行的看門道外行的看熱鬧啊～

所以這個白血球的分類，大家有看出來已經出現了 stress leukogram 的趨勢嗎？在做內分泌診斷時，每一個支持的證據都是我們所找尋的，因為即便特定的腎上腺功能檢測也沒有 100% 的準確度和敏感度，所以從其它地方來找尋蛛絲馬跡都是很重要的喔～

這是米魯 12 個小時後抽血的檢驗結果，最顯著的異常在三酸甘油脂以及膽固醇，早上九點膽固醇 396，繼續空腹到下午一點抽血，膽固醇繼續上升來到 420。

當天其實就安排了腎上腺功能檢測，選擇的檢驗方法為 low dose dexamethasone suppression test （LDDST），早上九點空腹進來先抽血測 0 小時的 cortisol，抽完血後靜脈注射低劑量的 dexamethasone，這是一個可以給大腦負回饋訊號的指令，然後在打完針第四個小時、第八個小時再兩次抽血，所以一共三次的抽血點。接著使用『狗狗專用』的檢測試劑來測量 cortisol 的濃度變化，是這樣子來做腎上腺功能評估的呦～

LDDST 的判讀，對獸醫師一直都是一個魔王關卡，小編整理了一下最簡單的判讀原則，如下圖所示。首先看八小時的 cortisol 是正常還是異常，若是高於標準值，則判定為腎上腺機能亢進。再來看四小時、八小時的 cortisol 數值，跟 baseline cortisol 相比，是否有超過 50%的抑制，若有超過 50% 的抑制，則可判讀為腦下垂體型腎上腺機能亢進，若無，則無法區別是腦下垂體還是腎上腺型的腎上腺機能亢進。

這是米魯 LDDST 的結果，顯示 0 小時 cortisol 4.5 ug/dL，四小時 cortisol 3.9 ug/dL，八小時 cortisol 3.2 ug/dL。米魯確定診斷罹患腎上腺機能亢進，但 LDDST 的結果無法區別是腦下垂體型（pituitary-dependant hyperadrenocorticism, PDH）還是腎上腺型的腎上腺機能亢進（adrenal-dependant hyperadrenocorticism, ADH）。確定診斷腎上腺機能亢進之後，米魯開始接受內科藥物治療。

早些年代獸醫師，比較熟悉的藥物是 mitotane，又稱 o,p’-DDD，這是一個可以把腎上腺細胞殺死光光的藥物，使用上要有足夠的經驗及適當的檢測，才能確保不要吃到過量，而造成致死性的副作用。所以在 trilostane 用藥上市之後，逐漸變成控制腎上腺機能亢進的內科治療主流用藥。

米魯主人朋友的狗狗，也有罹患腎上腺機能亢進，所以主人在病友間的交流是有經驗的，米魯主人知道庫興氏症的藥物吃太多會有問題，所以主動要求用藥後的監控時間不要間隔太久～於是我們安排開始使用 trilostane 後兩週的時間，進行用藥的藥物監控 therapeutic monitring。

庫興氏症的藥物監控，會在當天早上吃藥『後』4-6個小時（有些醫生習慣為 2-4 小時），進行 ACTH stimulation test。最重要的重點，在於吃藥後 4-6 小時進行 ACTH 刺激試驗。很重要，所以要寫兩次～

ACTH 刺激試驗，先抽血檢測 0 小時的cortisol，肌肉注射（或靜脈注射，看使用的 ACTH 藥品而異） ACTH，並在一個小時後第二次抽血，為 post 1hr cortisol。

庫興氏症治療的藥物控制 therapeutic monitoring 相當重要，因為若是藥物劑量太高，是有可能造成艾笛森氏症 Addisons disease，進而造成消化系統症狀引發腎臟功能受損等等的狀況，必須謹慎處理。

那同一個劑量確認沒有問題之後，不能一直吃下去嗎？為什麼三不五時回診做藥物監控呢？同一個劑量，同一隻動物，同一個體重，隨著時間進展，本來適當的藥物劑量是可能變得不足或是變得太多，完全猜不出來喔～

米魯在 12 月份診斷出酷興氏症後，開始吃 trilostane 30mg一天一次，兩週後回診監控顯示治療劑量不足，所以從12 月 25 號開始調整劑量為 45mg 一天一次。接下去的監控 1 月 8 日 baseline cortisol 為 2.8，post ACTH stimulation cortisol 為 5.8，在理想的監控範圍。