作者：侯佳君 獸醫師 博士（佳恩動物醫院）
2018年7月24號晚上九點，獸醫師的線上再教育課程，約莫有450位獸醫師於線上聆聽小編本人關於異位性皮膚炎的課程。小編幾天幾夜沒睡… 都在準備演講內容（白天還要看診＋處理一堆雜事……）。七月份累得有點厭世……
異位性皮膚炎，沒有一個檢驗快篩或是實驗室試劑可以跑一下，然後就診斷出來，沒有這麼直接。我們來看看2015年由國際動物過敏委員會（ICADA）之下的犬異位性皮膚炎專家團隊，對於診斷是怎麼說的。
在這篇回顧性文獻當中，整理了81篇異位性皮膚炎的科學論文，全球的動物皮膚專家所得到的建議指出，診斷的順序，首先是排除其他會造成類似異位性皮膚炎臨床症狀的疾病。『排除』這件事情你知道有多困難嗎？我們會一一解釋。
first thing first，先收集病史看看就診的動物過去皮膚發病的狀況，第一次發病是幾歲的時候呢？（這個問題要看主人是否回答得出來，回答的是否正確～），主人是否有觀察到發病是否有季節性、什麼時候比較嚴重等等。
再來看看就診動物的臨床症狀，其實最一致的就是『搔癢』的表現，然後，每隻狗狗貓咪搔癢的方式都不太一樣～有些動物手都舔到沒有毛了，主人卻不覺得會癢... 有些狗狗一來到醫院就呈現靜止不動的狀態，平常會癢來醫院就都不會癢...... 所以主人提供的訊息正不正確，會影響到獸醫師的判斷！
除了搔癢是一致的表現之外，皮膚上面的原發，或是二次性病灶出現的排列組合有相當多種，同時也看病程在急性期或是慢性期，是否有二次性感染等等的狀況，而有不同。
再來，就是排除這幾大類會造成搔癢的皮膚疾病。
第一大類：外寄生蟲。在這診斷的流程圖上，絕對需要100%全年度嚴格的跳蚤控制，不管你是否在你家寶貝身上看過任何一隻跳蚤。其他皮膚寄生蟲，透過各種檢驗方法，即便沒有找到寄生蟲，仍然會給予試驗性治療，來100%排除皮膚寄生蟲感染的任何一絲可能性。
第二大類：二次性的細菌、皮屑芽孢菌感染。這一部份通常獸醫師可以藉由皮膚採檢染色後進行細胞學的檢查，而有非常明確而直接的答案。有狀況就是先控制下來先～
第三大類：其他類型的過敏。其實，卡關都是卡在食物過敏這一關，因為，食物過敏要靠主人在家裡兩個月以上的嚴格飲食控管，才能抓到蛛絲馬跡，才診斷的出來。
因為食物過敏的正規診斷太難做了喔～所以這個議題一直都是呈現謎樣狀態，好像是又好像不是，從來沒有人可以診斷的出來，然後就開始說什麼過敏原檢測說是對雞肉過敏......
我知道主人花了很多錢，做了一份貴森森的過敏原檢測報告，然後說雞肉過敏。我們都很想相信這診斷有這麼簡單，可是你知道嗎？瑞凡～ 食物過敏原檢測... 目前研究顯示都是不準的啊......
怎麼可以我說不準就不準呢？當然要拿論文出來背書一下。因為這中間商業利益相當龐大，所以有些過敏原檢測公司說 blah blah blah...... 全世界的非皮膚專科獸醫師都被唬得一愣一愣的，以為煞有其事。所以就有接下來這五篇論文在2015-2018陸陸續續由現代獸醫皮膚科之神 Thierry Olivry 、獸醫皮膚科之父 Richard Halliwell 等人發表出來。
因為要說服主人在家裡乖乖做食物排除試驗，所以我們來認真看一下這五篇論文的結論。
第一篇相對簡單易懂，在至少八週以上的時間嚴格的食物排除試驗，可以診斷出九成的食物過敏。所以時間是至少八週～
這篇統計現有文獻發現，犬食物過敏比例最高的是牛肉，貓則是乳製品。食物過敏的品項跟飲食習慣有關，所以這些發現要應用到台灣的犬貓身上，合理懷疑會稍有不同。
第三篇在討論，是不是真的有需要做食物排除試驗呢？從現有文獻去分析，其實食物過敏的發生率算高的，high enough to justify 痛苦的食物排除試驗。發生比例有多高呢？
搔癢的動物統計下來17%有食物過敏、過敏性皮膚炎動物有20%有食物過敏、異位性皮膚炎的動物平均有30%有食物過敏...... 這個比例其實聽起來是相當嚇人的！
第四篇論文，在探討，那有哪些診斷的方法呢？提到血液食物過敏原檢測--不優，淋巴球增生反應--不優，食物班貼測試--不優，胃鏡腸鏡糞便檢測食物特異抗體--不優。（檯面上不能說別人不準... 小編得罪很多廠商了......）
所以要怎麼診斷食物過敏呢？還是需要靠至少八週的食物排除-誘發試驗。沒有其他捷徑、其他簡單的方法。全世界最厲害的皮膚專科醫師都無法看了你家的狗跟你說狗狗對什麼食物過敏，台灣的獸醫師也不行，沒有人可以。只能靠食物排除-誘發試驗。
所以，不是獸醫師診斷不出來，而是主人跟貓貓狗狗在家裡是否有可能好好的執行食物排除-誘發試驗！
第五篇則是緩和緩和情緒，沒有太激情的發現，跟一般的認知一樣，寵物飼料的標籤正確性頗低...... 小編手上有狗狗吃A廠牌的鮭魚地瓜乾糧不會過敏，換成B廠牌的鮭魚地瓜乾糧，吃了一天當天立馬癢癢抓到天邊去......
再次提醒，有30%的比例你家過敏兒寶貝可能同時罹患異位性皮膚炎（環境過敏）和食物過敏啊......
通常，我們從看到狗狗第一次就診，到皮膚穩定開始執行食物排除試驗結束，已經過了三四個月的時間。這中間，若沒有『信任』，真的不用繼續了。
花了三四個月執行好『排除其他會造成類似異位性皮膚炎臨床症狀的疾病』，接下去看看是否符合 Favrot's criteria，其實只需不到一分鐘的時間，所以絕大部分時間都花在第一個步驟上面。
小編在英國愛丁堡大學念博士的期間，做的就是 allergen-specific immunotherapy 減敏治療來控制異位性皮膚炎。減敏治療需要知道動物的過敏原是什麼，所以會做過敏原檢測。在皮膚專科醫師手上過敏原檢測一直都是以皮內試驗為主（血清學過敏原檢測有一系列缺點，當然也有優點），確認好過敏原後再去配置動物需要的減敏治療疫苗。
所以，找過敏原的目的是做減敏治療。需要是『準』的過敏原檢測減敏治療才會有效。
然而，也隨著不同更厲害的藥物如 apoquel 於 2013 年上市，cytopoint 於 2016 年上市，讓獸醫師有更好的工具來控制異位性皮膚炎，而不仰賴過敏原檢測。
改天，我們再來討論異位性皮膚炎的 multimodal management 多模式管理。
